Informasi tentang Kuesioner Gastritis
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR PENYEBAB KEJADIAN GASTRITIS PADA PASIEN RAWAT JALAN DI RSUD. KAB.BUTON SULTRA
Hari/tanggal : ……………… No. Responden : ………….. I. Identitas Umum
1. Nama :
2. Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
3. Umur : thn
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Suku :
II. Pertanyaan untuk pola makan
- Berapa kali anda makan dalam sehari?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Bila anda terlambat makan,jenis makanan apa yang biasa anda konsumsi sebagai makanan sampingan?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Jenis makanan apa saja yang anda konsumsi saat sarapan,makan siang dan makan malam?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Seberapa sering anda menunda makan disaat lapar ?
………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………
III Pertanyaan Kebiasaan Konsumsi Zat Kafein
1. Berapa cangkir anda minum kopi untuk tiap harinya ?
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2. Sudah berapa lama anda mengkonsumsi kopi ?
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
IV Pertanyaan untuk konsumsi alcohol
1. Berapa gelas anda minum alkohol dalam seminggu ?
...........................................................................................................................................................................................................................................................
2. Sejak kapan anda mengkonsumsi alkohol?
...........................................................................................................................................................................................................................................................
3. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi alkohol sebelum anda menderita penyakit gastritis ?
............................................................................................................................................................................................................................................................
4. Apakah anda masih melakukan kebiasaan mengkonsumsi alkohol sampai sekarang? ............................................................................................................................................................................................................................................................
V Pertanyaan untuk Kebiasaan merokok
1. Berapa batang anda merokok dalam sehari ?
...........................................................................................................................................................................................................................................................
2. Sejak kapan anda mempunyai kebiasaan merokok ?
............................................................................................................................................................................................................................................................
3. Jenis rokok apa yang sering anda konsumsi ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Demikianlah artikel Kuesioner Gastritis, mudah-mudahan bisa memberi manfaat untuk anda semua.
0 Response to "Kuesioner Gastritis"
Posting Komentar
Catatan: Hanya anggota dari blog ini yang dapat mengirim komentar.